Pour assurer le suivi médical des travailleuses et travailleurs qui ont subi une lésion professionnelle, vous devez remplir les formulaires nécessaires au traitement de leur dossier. Les renseignements que vous nous fournissez nous permettent de comprendre leur situation.
Les formulaires se divisent en 2 groupes :
- ceux que vous devez produire lors d’une lésion professionnelle
- ceux à remplir pour répondre à une demande de la CNESST ou d’un tiers
Le Guide d’utilisation des formulaires médicaux de la CNESST peut vous aider. Nous vous recommandons de conserver une copie de chaque formulaire dans vos dossiers.
Remplir et transmettre les formulaires pour les professionnels de la santé traitants
Vous pouvez utiliser le logiciel Dossier médical électronique (DME) de votre clinique pour remplir et transmettre les formulaires médicaux.
Si vous n’avez pas de logiciel DME, vous pouvez remplir les formulaires PDF à l’écran et nous les transmettre au moyen de notre service en ligne Envoi de document.
Finalement, si vous ne pouvez pas nous transmettre les formulaires de manière électronique, vous pouvez commander les formulaires papier en communiquant avec nous au 1 844 838-0808.
Pour plus d’informations, consultez la page Transmission de documents et de rapports médicaux.
Formulaires à remplir dans le cas d'une lésion professionnelle| Nom du formulaire | Caractéristiques |
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| Attestation médicale | - À remplir dès la première visite par le premier professionnel de la santé qui prend en charge le travailleur lors d’un accident du travail ou lorsqu’il y a un doute entre la maladie et le travail du patient.
- Remettre 2 copies au travailleur.
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| Rapport médical | - Rapport sommaire de prise en charge à remplir par le professionnel de la santé traitant si la date prévisible de consolidation est dans plus de 14 jours. À transmettre dès la première visite ou dans les 6 jours suivants.
- Rapport d’évolution à remplir à chaque visite si l’évolution de la pathologie modifie significativement la nature ou la durée des soins.
- Remettre 2 copies au travailleur.
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| Rapport final | - À remplir dès que la lésion professionnelle est consolidée.
- Sert à indiquer la date de la consolidation de la lésion et si le travailleur conserve une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique ou des limitations fonctionnelles.
- Informer sans délai le travailleur du contenu du rapport.
- Remettre 2 copies au travailleur.
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| Rapport d'évaluation médicale | - Sert à évaluer l’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique et à décrire les limitations fonctionnelles permanentes, le cas échéant.
- Au besoin, vous pouvez aussi vous inscrire à la formation sur la rédaction du rapport.
- Remettre le rapport rempli à la CNESST.
- Utiliser les modèles suivants :
Autres documents : |
Formulaires à remplir en réponse à une demande de la CNESST ou d’un tiers| Nom du formulaire | Caractéristiques |
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| Assignation temporaire d'un travail | - Remplir la section D dès la réception du formulaire envoyé par l’employeur.
- Donner votre avis sur l’assignation temporaire au travail proposée par l’employeur.
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| Information médicale complémentaire écrite | - Remplir la section 4 dans les 10 jours suivant la réception de la demande, s’il y a lieu.
- Fournir les précisions demandées par le médecin-conseil de la CNESST.
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| Rapport complémentaire | - Remplir la section 4 dans les 30 jours suivant la réception du rapport du professionnel de la santé désigné transmis par la CNESST ou l’employeur, s’il y a lieu.
- Étoffer, préciser et soutenir vos conclusions concernant la lésion.
- Informer sans délai le travailleur du contenu du rapport.
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